顽固性咳嗽的治疗

刘金生、北京中医药大学教授、主任医师。国家科技进步二等奖获得者。从事临床工作和科学研究工作40余年，致力于中风、老年痴呆、抑郁症、偏头痛、紧张性头痛、咳喘、肺心病、胆囊炎，胆结石、泌尿系结石、痹证、更年期综合症等病证的研究，尤其对骨性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出、类风湿性关节炎、肩周炎等痛证采用内治外治相结合方法，取得显著疗效。

我从事中医临床及科研工作40余年。在长期临床实践中，我深深感到中医学蕴藏着极为丰富的内容，中医与西医，有着截然不同的思维方法，中医在治疗许多常见病、疑难病方面有鲜明的特色和无与伦比的优势。以咳嗽为例，中医将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，人一生中或多或少都会罹患外感咳嗽或内伤咳嗽，大部分咳嗽经治疗很容易痊愈，但极少数病人迭经中西治疗，效果不明显，迁延成顽固性咳嗽。试举几例顽固性咳嗽与同道共赏共析。

冬瘟咳嗽久治不愈案

2007年冬，流感的病人很多，某集团老总发热、咽喉红肿疼痛、咳嗽、肢体酸楚，怕冷。经多家医院给予抗生素等治疗。病人发热、咽喉红肿疼痛消退，但咳嗽月余不愈且有加剧之势，并出现胸疼、气粗、咳声不扬，咯痰不爽、夜不能寐，胸片等检查无阳性发现。转求中医治疗。接诊后，根据当时暖冬无雪，冬时应寒而反温，非其时而有其气，人体外感疫疬之邪，诊为冬瘟咳嗽。冬瘟咳嗽有别于风寒咳嗽与风热咳嗽。瘟邪为阳邪，故冬瘟咳嗽有一派热象，但毕竟是冬季为寒邪主令，形成外寒内热症候，即寒包火证。治以疏风散寒，清热化痰、宣肺止咳。以麻杏石甘合银翘散加减。3剂咳止，又3剂病愈。病人感慨地说：没想到中医这么神奇，树皮草根竟然比输液打针效果好得多。刘教授你能告诉我为什么吗？

我回答说：中医、西医是两个不同的理论体系。西医在看病时，通过一系列检查，首先是弄清引起感冒等疾病的病原体是细菌还是病毒。然后针对性地将病毒、细菌杀灭，感冒病人发烧、咳嗽等症状也就消失了。中医认为，人与自然界是一个统一的整体。中医提出“天人相应”的理论，即天有所变人有所应。自然界的种种变化，都会影响人体的生命活动。中医重视季节、气候对人体的影响，以此判定邪气的性质。春温夏热，秋凉冬寒为气之常，时应寒而反温，非其时而有其气，寒热异常,温凉失节，岁时不和，是“冬瘟”的主要病因。“冬瘟”之邪先入肺卫，因此，临床多表现为一系列呼吸道症状。根据“冬瘟”之邪的特点治以疏风散寒，清热化痰、宣肺止咳。可以看出中医用药的目的不是将病毒、细菌杀灭，而是驱邪外出，使肺的宣发、肃降功能恢复，重新达到动态平衡。病毒、细菌失去生存的内环境，自然不足为患，咳嗽诸症自然消失。

暑湿咳嗽缠绵不愈案

邵某、28岁，男，2009年8月因咳嗽久久不愈求治，患者为美国留学生，7月份回国度假，自诉回国前即咳嗽不止，回国后即在某家医院检查治疗，经该院检查，肺部CT片左下肺有一小结节、炎症可能性大，没有其他阳性发现。给以抗生素治疗，咳嗽减轻，停药后咳嗽又剧，此后反复多次治疗，终未根治。刻下咳嗽时作、日轻夜重、咳声不扬，痰白粘、咯吐不利，口黏、口渴，食欲差、偶有腹泻、舌苔黄腻、脉濡数。诊为暑湿咳嗽, 辨为湿热羁肺，肺气不宣。拟芳香化浊，清热和湿之法。方取甘露消毒丹加杏仁、苡仁、通草、桔梗、前胡、紫菀。9剂。药后症减咳止。缠绵不愈之咳嗽霍然而愈。 ­

甘露消毒丹出自《温热经纬》，方由飞滑石、绵茵陈、淡黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻诸药组成。用于湿温初起，邪在气分，湿热并重，症见身热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身黄颐肿、无汗烦渴等。有利湿化浊，清热解毒之功。王晋三云：“消暑在于消湿去热……湿热既去，一若新秋甘露降而暑气潜消。”因此称为“甘露消毒丹。”叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。甘露消毒丹“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。

应用甘露消毒丹加减治疗湿喘咳嗽为我校刘渡舟教授之独门心得，刘老谓：“根据中医人与天地之气相参理论，由于自然界的气候变化，人们生活水平的提高，则使人的体质朝着湿热型发展。所以，普天之下，无论外感内伤，则随湿化热，一拍即合。”治疗湿喘咳嗽刘老“用过许多方剂，如石沉大海百无一效。最后选用了甘露消毒丹”。我学习刘老经验，在临床上对一些咳喘缠绵，长期不愈的病人，应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得意想不到的疗效。抚今思昔，刘老音容笑貌犹存，岂一句感谢了得！

肝咳久治不愈案

张某某，女，22岁。1981年7月，素有血小板减少，常鼻衄不止。经治疗，衄血止。但在院内乘凉时，突然剧咳不止，用各种止咳药，效果不明显，咳愈剧。以外感咳嗽论治，给以麻杏石甘、止嗽散等药，咳未稍止。胸透化验皆无异常发现。咳嗽持续20余日不解，咳呈阵发性，干咳无痰，发则连续不断，连咳二三十声，轻则如佯装咳嗽，重则头倾胸曲，揪胸捧腹，夜不能寐，痛苦异常，伴两胁下疼痛，脉弦细，舌质淡红，苔薄白。细询病情，知患者在情绪波动之时，发作更频。乃断为肝气冲肺，以尤在泾《静香楼医案》中肝气冲肺原方治之：黄连8克，白芍l2克，乌梅l0克，甘草l0克，归身l0克，牡蛎20克，茯苓10克  2剂咳减，4剂而安。数月后，患者又因生气而发作咳嗽，仍以上方治之而愈。

肝经咳嗽属内伤咳嗽的一种类型。《内经·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。肝咳之状，咳则两肋下痛，甚则不可以转，转则两肋下满”。

肝经咳嗽多见于肝血不足或多郁善感之患者，咳嗽常与情志变化有密切关系，每于悲忧恼怒之时发作或加剧。咳嗽时常伴有胁下满痛，痛重则咳剧，咳剧则胁下更满痛，部分病人咳引少腹作痛。肝经咳嗽多为顿咳、呛咳，发则连续不断，必咳十数声而后已。咳声多不清高，轻则有如佯装咳嗽，重则揪胸捧腹困顿万状。如系肝火犯肺之咳。则伴有面红耳赤、喉干、口苦，似有痰梗于喉，不易咯出。如系肝气冲肺之咳，则多表现为干咳，但多无五心烦热、盗汗，口鼻干燥等阴虚津伤的表现。

肝经咳嗽往往发病突然，久治不愈。可由感受风寒而诱发咳嗽，但用疏风散寒之剂却无效，用一般的宣肺止咳、降气止咳、化痰止咳等方法亦很难收功。故临床中遇到久咳不已，用宣肺、润肺、降气、化痰诸法不效时，应考虑属肝经咳嗽的可能。

肝经咳嗽，其本在肝，其标在肺。清代名医尤怡在《静香楼医案》中载有肝气冲肺方一首，方由黄连、白芍、乌梅、甘草、归身、牡蛎、茯苓七味药物组成。方似平淡，且无止咳之品，但用之得当，常获奇效。我曾以此方治疗数例肝气冲肺之剧咳，收效甚佳。

装修污染所致咳嗽案

徐某某，女，28岁，偶感风寒而咳。此后咳嗽骤然加刷，呈阵发性，干咳无痰，每发则连续十数声。日轻夜重，寝食皆废，咳嗽持续40余日，苔薄白，脉弦数。化验、胸片等无异常，屡服中西药罔效。余以风寒治之不应，以阴虚治之不效。思之良久，询之：“家中装修否？”答曰:“刚搬入新居2个多月”。于是告诉患者，咳嗽必为装修污染之毒侵袭肺脏，肺为娇脏，最易受邪，装修污染之毒不除，肺脏功能难复。不需用药，远离污染，咳嗽自止。

随着生活水平的提高，过度装修造成的居室污染日益凸显，装修污染所致咳嗽等疾病有增无减。值得全社会警惕和重视。为医者更不可不知。后遇到多例此类咳嗽，均能及时诊断，正确处理。